احتمال بهبودی دیابت در دراز مدت با جراحی باریاتریک زودهنگام، بیشتر است

16دسامبر 2020- جدیدترین نتایج یک مطالعه مشاهده ای نشان می دهد که جراحی باریاتریک یا چاقی اگر در مدت کوتاهی پس از تشخیص دیابت نوع 2 برای بیماران چاق انجام گردد به احتمال زیاد منجر به بهبودی طولانی مدت دیابت می شود.

این داده های هفت ساله از بیش از 800 بیمار در 10 بیمارستان در آمریکا که در مطالعه ارزیابی طولی جراحی باریاتریک 2(LABS-2) شرکت کرده بودند، به صورت آنلاین در مجله غدد درون ریز بالینی و متابولیسم منتشر شد.

این گزارش یافته های قبلی این گروه را برای بهبودی دیابت 4 سال افزایش داد، به طوری كه بهبودی دیابت با گذشت 7 سال از جراحی در بین افرادی كه تحت عمل جراحی بای پس معده Roux-en-Y  قرار گرفته بودند، حتی بیشتر از افراد تحت عمل جراحی باند معده به روش لاپاراسكوپی(LAGB) ، پس از تنظیم نتایج برای كاهش وزن بود.

به گفته نویسندگان، به رهبری جراح متخصص باریاتریک، دکترJonathan Q. Purnell ، استاد دانشگاه علوم و بهداشت Oregon در پورتلند، این نتیجه نشان می دهد که سازوکار بهبود عملکرد سلولهای بتا پس از جراحیRYGB ، فراتر از کاهش وزن است.

دکتر پورنل گفت: یک تصور رایج این است که جراحی باید زمانی انجام شود که سایر روشهای مدیریت پزشکی با شکست مواجه شده باشند. حداقل 10 آزمایش بالینی تصادفی قبلی، برتری جراحی کاهش وزن را نسبت به رویکردهای پزشکی برای بهبود دیابت نوع 2 نشان داده اند.آنچه این داده ها و سایر مطالعات ما واقعاً نشان داده اند، این واقعیت است که در مسیر پیشرفت طبیعی بیماری کاهش مداوم ظرفیت ترشح سلول جزایر رخ می دهد. اگر جراحی چاقی زودتر انجام شود، مزیت بیشتری برای حفظ این ظرفیت ترشحی به شما می بخشد. بنابراین نباید منتظر ماند تا تاثیر متفورمین و سایر داروها خنثی شود.

اما به طور معمول در ایالات متحده ، شرکت های بیمه قبل از تقبل جراحی چاقی، آزمایش یک برنامه کاهش وزن پزشکی را توصیه می کنند.پرفسور پورنل گفت: این ایده که بیماران قبل از جراحی باید 5 تا 10٪ از وزن خود را از دست بدهند، ریشه ی علمی ندارد.

همه افراد مبتلا به چاقی و دیابت به جراحی زودهنگام نیاز ندارند

پرفسور Mechanick، متخصص غدد از دانشکده پزشکی Icahn در بیمارستانMount Sinai ، گفت: نتیجه این مطالعه در مورد جراحی زودهنگام، اشتباه نیست اما ما نیاز داریم تا اطمینان حاصل کنیم که این گزاره عمومی نیست به این معنی که نیازی نیست که همه بیماران دیابتی و چاق باید برای جراحی چاقی زودتر مورد بررسی قرار گیرند.انواع مختلفی از افراد با انواع مختلف رده های خطر، قومیت ها و پاتوفیزیولوژی ها وجود دارند. واقعیت این است که اکثر مردم به نوعی به اصلاح سبک زندگی و مصرف داروها واکنش نشان می دهند.

پرفسور Mechanick،به گایدلاین سال 2017 که توسط چندین انجمن پزشکی و جراحی حرفه ای صادر شده است، اشاره کرد. در این گایدلاین، جراحی باریاتریک برای درمان دیابت نوع 2 ، در صورتی توصیه شده است که افراد دارای شاخص توده ی بدنی 40 کیلوگرم بر متر مربع یا بالاتر باشند و یا این که افراد دارای BMI از 35 تا 39.9 کیلوگرم در متر مربع باشند اما قند خونشان با اصلاح سبک زندگی و درمان دارویی بهینه، بخوبی کنترل نشود و یا افراد دارای BMI از 30 تا 34.9 باشند اما هایپرگلایسمی آنها با وجود درمان بهینه با داروهای خوراکی یا تزریقی؛ به طور کافی کنترل نشود.

پرفسور Mechanick، که یکی از نویسندگان این گایدلاین بود، گفت: جراحی چاقی در مدیریت جامع چاقی و دیابت در موارد شدیدتر، کاملاً توسط شواهد حمایت شده است، در دنیای واقعی من قصد ندارم جراحی چاقی را برای فردی که در معرض خطر کمی است، توصیه کنم.

با این حال، وی افزود: ما برای شروع مکالمه در مورد جراحی چاقی، به طور خاص به راهنمایی مبتنی بر شواهد بهتری، نیاز داریم.

بهبود دیابت 7 سال بیشتر با  RYGB

دکتر پورنل و همكارانش در مقاله ی خود خاطرنشان كردند كهLABS-2 ، یك مطالعه مشاهده ای و غیرتصادفی بر روی 2256 نفر از بزرگسالانی بود كه بین سال های 2006 و 2009 تحت عمل RYGB یا LAGB قرار گرفتند، 37 درصد از این افراد (827 نفر) به دیابت نوع 2 مبتلا بودند.

پس از جراحی، 68٪ از مبتلایان به دیابت به بهبودی نسبی یا کامل دست یافتند که به ترتیب، به دست یابی به هموگلوبین گلیکوزیله ی بین 5.7 تا 6.5 درصد و کمتر از 5.7 درصد، بدون استفاده از داروهای کاهنده ی قند خون در یک یا چند زمان پس از جراحی گفته می شود. تصمیم برای ادامه یا قطع داروها توسط هر بیمار و پزشک معالجش گرفته شد.

در میان مبتلایان به دیابت، 78 درصد از افراد روشRYGB  و 22 درصد از افراد روشLAGB  را انتخاب کردند. علیرغم غیرتصادفی بودن مطالعه، بیشترین مشخصات پایه مربوطه بین دو گروه مشابه بود.

در ابتدا، کسانی که پس از عمل جراحی به بهبودی کامل یا نسبی دیابت دست یافتند، در زمان جراحی به طور متوسط ​​جوان تر بودند(48  سال در مقابل 52 سال)، درصد چربی بدن کمتری داشتند، طول مدت ابتلای آنها به دیابت کوتاه تر بود( 6 در مقابل 13.5 سال)، A1c  پایین تری داشتند(6.8 در مقابل 7.7 درصد)، و احتمال درمان با انسولین برای آنها کمتر بود(24 درصد در مقابل 66 درصد).

آنها سطح مشابهی از مقاومت به انسولین را داشتند، اما سطح پپتید Cو پروانسولین در آنها بالاتر بود و عملکرد ترشحی سلولهای بتای آنها بهتر بود.

نسبت بهبودی کامل یا نسبی دیابت، 2 تا 3 سال پس از هر دو روش در 62٪ افراد تحت جراحی RYGB و در 29 درصد افراد تحت جراحی LAGB- به اوج خود رسید و سپس در ادامه ی دوره ی پیگیری 7 ساله به ترتیب به 57 درصد و 22.5 درصد تا سال هفتم، کاهش یافت.

پس از تعدیل برای تفاوتهای پایه، افراد در هر دو گروه جراحی در طی دوره ی پیگیری به احتمال زیاد به بهبودی دیابت دست می یافتند، اگر در ابتدا با میزان انسولین کمتری تحت درمان بودند و سطح پپتید Cو عملکرد سلولهای بتا در آنها بالاتر بود. با تعدیل برای کاهش وزن بیشتر در گروه RYGB(که نویسندگان قبلا گزارش داده بودند)، در تمام مقاطع زمانی احتمال بهبود دیابت برای RYGB نیز بیشتر ازLAGB  بود، از یک خطر نسبی تنظیم شده برابر با 1.86 در سال اول پس از عمل، تا 3.96 بعد از 7 سال از جراحی.

اسلیو گاسترکتومی اکنون رایج ترین روش جراحی چاقی است

در طی سالها از شروع مطالعه، LAGBدیگر مورد علاقه قرار نگرفت و گاسترکتومی آستینی به رایج ترین روش جراحی چاقی تبدیل شده است، اکنون در حدود یک سوم از بیماران روش RYGB را انتخاب می کنند.

پرفسور پورنل گفت: اگرچه گاسترکتومی آستینی و RYGB در مطالعه STAMPEDEعملکرد مشابهی داشتند، این بیماران از قبل در مدیریت پزشکی شکست خورده بودند. A1cs آنها بالاتر از محدوده ی هدف بود، مدت ابتلای آنها به دیابت طولانی بود، و بیشتر با انسولین درمان می شدند، یک دیابت پیشرفته که کمتر احتمال بهبودی در آن دیده می شود.

وی افزود: بیشتر افراد در حال حاضر روش گاسترکتومی آستینی را انتخاب می كنند. من فكر می كنم این قابل مقایسه با آنچه هست که ما با بای پس معده مشاهده كردیم، هرچند كه داده ها چندان خوب نیستند.

پرفسور Mechanick،گفت: لازم است مطالعات بیشتری بر روی جراحی چاقی و همچنین روشهای غیرجراحی درمان چاقی انجام دهیم، همچنین از نظر من، این تحقیقات نه تنها باید بر روی این روشها به تنهایی بلکه در ترکیب با دارو و سبک زندگی، انجام شوند.

منبع:

J Clin Endocrinol Metab.Published online December 3, 2020. Abstract

https://www.medscape.com/viewarticle/942724